供货时间

货物金额

使用单位分保管员

资产主要使用人及电话

使用单位负责人

申购单位 经办

设备验收技术人员

学 校 国资办

校党风廉政监督员

其他参加验收人员

供应商服务承诺

服务承诺必须按招标文件要求和投票文件承诺填写

供应商法人代表或委托代理人：

（供应商盖章）

联系电话：  时间： 年 月 日

申购单位自验意见

填写设备在试运行及使用过程中遇到的相关情况。

验收结论必须填写（设备整体情况、使用情况等）

申购单位负责人：

（部门盖章）

部门验收时间： 年 月 日

学校验收小组审核意见

验收结论必须填写（设备整体情况、使用情况等）

职能部门负责人：

（部门盖章）

验收时间： 年 月 日

注：1、本页表格一式叁份，部门留存一份，财务科留存一份，招标办留存一份。原件可只做一份，其他复印加盖设备使用部门印章方有效。2、此表须附《限额以下采购项目物资采购验收清单》。