福州市跨省异地就医登记备案表

表号：FZYB40005-2

备案编号：

制定：福州市医疗保障基金管理中心

姓名

性别

险种

 □职工医保

 □城乡居民医保

人员类别

 □异地安置安置人员

登记类别

□新增

 □异地长期居住人员

 □常驻异地工作人员

□变更

 □异地转诊人员

身份证号码

社会保障卡号

参保地家庭住址

异地联系地址

联系电话 1

联系电话2

转往省（市、区）

地区(市、州)

县（区）

温馨提示

1、本表一式两份,申请人和医疗保险经办机构各一份。  
2、参保人员办理异地安置备案时直接备案到就医地市（其中安置到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的，备案到就医省份）。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按我市规定办理。                                                                                     

4、全国联网和全省联网医疗机构可在福建医疗保障网站查询，网址：http://www.fjylbz.gov.cn/。                                          

本人（被委托人）签字

填表日期

经办机构：

联系电话 ：

经办人：

经办时间：